作者：广东省医学会医事法学分会黄伟青宋儒亮赵凯谢少波李立刘芳陈树鹏

本栏目由中国医学论坛报制作，谢绝一切形式转载

案例简介

3岁患儿甲，于年5月9医院住院治疗，诊断为“先天性心脏病、法洛四联症、室水平双向分流、心功能Ⅲ级”。

年5月16日，患儿在全麻低温体外循环下行法洛四联症根治术，术后发现心包纵隔引流管引流血性液体。

年5月26日，患儿出现血压下降，心率减慢，经抢救无效死亡。

一审各方主张及判决

原告（患儿父母）意见

医方明知患儿甲不适于做手术，但为了经济利益，仍然进行手术，致甲死亡。医方在治疗中存在诸多差错，应承担赔偿责任。

被告（医方）答辩

不同意原告诉讼请求，患儿为先天性心脏病患者，术前心功能仅Ⅲ级。患儿手术本身存在极大风险，医方在术前已向患方充分告知，患方愿意承担上述风险。医方认为诊疗行为没有过错，不应当承担赔偿责任。

司法鉴定意见

经某司法鉴定所鉴定，医院在对患儿的诊疗行为中存在以下过失：①术前对病情评估不足，手术准备不充分；②术后使用糖皮质激素治疗的具体用法不够严谨；③院方的病历书写欠严谨。

为此，该司法鉴定所医院对患儿的诊疗行为存在一定过失，该过失与患儿损害后果存在因果关系，并建议参与度理论系数值为25%。

一审判决

诉讼中，法院依职权启动鉴定程序后，由某司法鉴定所进行鉴定，并对鉴定材料进行了质证。虽然A医院对关于医疗行为过错的司法鉴定文书有不同意见，但法院对鉴定意见书的效力予以确认。鉴定文书显示，A医院在对甲的诊疗过程中存在一定过失，该过失与甲的损害后果有因果关系，参与度为25%。现乙、丙作为甲的父母要求A医院赔偿的丧葬费、护理费、误工费、伙食补助费、交通费、住宿费、死亡赔偿金数额过高，具体赔偿费用由法院依法判定。法院考虑到甲已去世，势必对乙、丙造成一定程度精神创伤，两人所称的精神损失费亦由法院依法酌定。因乙、丙未就营养费向法院提交充分有效的证据，故法院对上述费用不予支持。

一审法院判决：A医院于判决生效后七日内赔偿乙、丙各项费用；驳回乙、丙的其它诉讼请求。

二审各方主张及判决

判后，原告不服，向二审法院提起上诉

上诉人（患方）

请求撤销原审判决，发回重审或改判A医院承担全部赔偿责任共计.05元。主要上诉理由是：①原审以鉴定意见书中的参与度25%为依据确定赔偿责任属于认定事实不清，因为没有进行尸检，无法查明死因，所以无法确定本案医疗损害的原因，也无法确定某种行为的参与度；②A医院在术前没有对患儿甲进行凝血功能检查，也没有治疗调整其凝血功能障碍，A医院没有履行告知义务，外科医师和麻醉医师没有依照医疗规范参加术前讨论、也没有对甲进行全面检查，术后治疗护理存在诸多过错。以上原审没有认定的事实是造成甲死亡的原因。综上，A医院应该对甲的死亡损害后果承担全部赔偿责任，同时应该退还全部医疗费用。

被上诉人（医方）

不同意乙、丙的上诉请求和理由。先心病手术具有风险，A医院进行了充分的风险告知。患儿为法洛四联症并发心脏功能衰竭导致去世。未进行尸检是因为患方拒绝。关于凝血功能问题，患者在B医院做过检查，由于患儿先心病原因，较低血小板水平属于正常。A医院对鉴定意见也是不认可的，但是尊重法院对鉴定意见的采纳，对原审法院按照城镇标准进行赔偿持保留意见。

二审判决

本案上诉人乙、丙认为A医院应当承担全部责任的主要理由是，A医院术前未对患者甲进行凝血功能检查，经院外检查，甲的凝血功能障碍严重，属于手术禁忌证。本院认为，就甲的凝血功能障碍产生的原因，A医院在庭审中已作出陈述，称此并非绝对的手术禁忌证，该观点得到了鉴定机关的认同。在可能存在术后出血的情况下，院方已经准备好血小板和血浆，因而从专业鉴定角度分析，医院并无过错。值得注意的是，在患者死亡后，医患双方曾准备进行尸体检验，以确定患者死亡原因。但根据鉴定中心证实，乙、丙最终拒绝尸体解剖。乙、丙称由于医方尸体保存不当，可能导致客观性丧失，因此拒绝尸检。乙、丙的怀疑态度从情理上可以理解，然而，尸检的客观性取决于尸体保存条件以及尸体组织细胞的自溶程度，这只有通过解剖才得以确定。因怀疑而终止尸检并非科学判断。因此，乙、丙应对未尸检承担责任。也正因如此，患方诉称的患者可能死于凝血功能障碍的事实欠缺了坚实基础，无法让法庭认同。

同时，正因为未能通过履行尸检确定死亡原因，乙、丙上诉所称的其他不规范、违反医疗常规的行为是否是导致损害后果的重要原因便无法确定。鉴定意见将院方的医疗过失限于术前检查、术后治疗以及病历书写三个方面，未支持乙、丙上诉的其他理由。本院对鉴定分析意见亦予以采纳，对乙、丙的上述理由不予采纳。

对于乙、医院告知义务不足问题，经核实，A医院已就该病情特征、潜在风险等因素，通过书面形式向乙、丙履行了较为充分的告知义务。

就乙、丙提出的医疗费用问题，本院认为，根据鉴定意见书，院方医疗过错的参与度为25%，故A医院应该按照该参与度赔偿医疗费.5元。。

二审法院判决：乙、丙上诉要求赔偿医疗费用的部分上诉请求有事实和法律依据，本院予以支持。乙、丙的其他上诉请求和理由缺乏事实和法律依据，本院不予支持。

”中国医学论坛报今日循环“将于近期发送来自医生、律师和法官关于本案的多方讨论意见，敬请