作者：广东省医学会医事法学分会黄伟青宋儒亮赵凯谢少波李立刘芳陈树鹏

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医方代表意见

谢少波（广州医院心外科主任主任医师）、黄伟青（广州医院医务科科长主任医师）、赵凯（广州医院医务科主管）：

根据提供资料，从心外科专业角度，医院在冶疗方案上有差错。

1、关于手术适应证及禁忌证：据案例所提供资料，临床诊断患者“先天性心脏病、法洛氏四联症、心功能Ⅲ级”，符合手术适应证；因资料有限，暂不能对手术方式提出评沦。对于紫绀型心脏病患者而言，凝血功能异常非手术禁忌证。

2、关于凝血功能异常：发绀型先天性心脏病凝血问题包括血小板减少、原发性纤维蛋白溶解、凝血因子缺乏和弥漫性血管内凝血（DLC），因此发绀患者会面临更高血栓和出血风险。其主要机制如下：①发绀型先天性心脏病患者常见血小板计数位于正常低值和血小板减少，血小板的外周消耗和血小板寿命更短可造成血小板减少；②红细胞增多引起血液黏滞度增高、血液滞，纤维蛋白原和血小板在血管内广泛沉积，造成凝血因子消耗，致使DLC，成为先天性心脏病患者出血倾向的重要机制；③充血性心力衰竭影响肝功能和凝血因子生成，使此类患者更容易出血。凝血功能异常通常不需要正对治疗且并非手术禁忌证，但术前需要测定凝血指标参数并相应准备血浆和血小板以及止血药物。而在本案例中，A医院已经作出相应应对预案。

3、关于激素的使用：体外循环会合并全身炎症反应综合征，目前几乎所有心脏中心在术中及术后都会使用甾体类激素；随着重症监护技术进展，使用“应激剂量的甾体类激素”逐渐成为新常规。因此，就材料分析，A医院激素使用并无过错。

从医院管理角度出发，有一些体会：①诉讼方式解决医疗纠纷，更侧重患者权益保护，即使治疗方案无差错，但患方出现损害，鉴定也会更多考虑医方因素，从而影响诉讼判决；②司法鉴定在医疗诉讼中的重要性越来越突显，《侵权责任法》实施后，法院更加注重医疗损害鉴定，即使不构成事故，也将按责任参与度进行判赔，对此，医方更应当注意。

律师意见

广东诺臣律师事务所李立律师：

法律要求医疗行为承担的是严格责任，除了合理规范的诊疗义务之外，医院还负有谨慎注意义务、说明告知义务等。本案的鉴定结论意见“①术前对病情评估不足，手术准备不充分；②术后使用糖皮质激素治疗的具体用法不够严谨；③院方的病历书写欠严谨。”医院对该患者没有尽到谨慎注意义务，从注意义务的角度建议参与度25%承责比例，整体上还是合理的。但是，作为影响案件最终结果的专业鉴定意见，案件鉴定报告的严谨程度实在有待提高，“评估不足，准备不充分，用法不够严谨，欠严谨”这些形容词的使用都会使一份鉴定意见的专业性和科学性大打折扣，对于医疗机构的日常行为也没能起到规范和提高的作用，自然也难服众。法院最终以该鉴定报告作为定案证据做出判决，但法官并没有对案件形成自己的观点并做出评述，这个案例从判决书上看不到法律所起的规范教育作用，这很遗憾。

法官意见

广州市中级人民法院官健法官：

本案一审依鉴定意见判定医方承担25%的责任，患方上诉，二审驳回，维持原判。从二审结果而言，我是赞同的。但假设医方在一审后也上诉，结果会如何？关键在于是否能够采信医疗损害鉴定的专家意见。由于本案关于鉴定的信息量不足，只有结论性意见，所以对于鉴定意见的审查无从进行。从法院的判决书内容看，可能存在两种情况：一是法官确实对鉴定意见进行了实质性的审查，并认为依据充分，内心确信结论准确、科学、客观，予以采信；二是法官并未做深入审查，而是把鉴定结论拿来就用，这就有“以鉴代审、以鉴代判”之嫌。但不管哪种情况，判决书都应在查明事实部分记载鉴定的具体分析意见、医患双方对鉴定意见发表的质证意见，在判决说理部分应结合鉴定意见对医方过错及因果关系等侵权构成要件进行具体的分析认定以体现采信鉴定意见的过程。遗憾的是，本案判决书在这些方面有所欠缺，不能排除上述第二种情况。从鉴定意见指出的医方三点过失看，之所以认定医方承担25%的责任，主要在于第一点即“术前对病情评估不足，手术准备不充分”，这属于手术时机不当从而影响了患者的预后，还是术前准备不足从而影响了手术正常水平发挥？不同情况将导致完全不同的参与度结论。

欲知案例启示，请







































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