导读

对于先天性疾病拒赔案件，常见的焦点问题是保险公司是否履行了明确说明义务，正如上一篇文章《说说先天性遗传性疾病免责》中所讲，先天性疾病免责属于约定免责，如果保险公司未尽到提示和明确说明义务，则该免责条款对被保险人不产生效力。

案例评析

本案中被保险人主张保险公司未尽到明确义务，对先天性疾病、重大疾病的定义存在两种解释应作有利于被保险人的解释。法院依据保险法、司法解释二的规定，认为被保险人在投保时已在投保单上的投保人声明处签名，视为对保险公司已经履行明确说明义务的确认；对于不利解释原则，针对的是对条款的理解，而不是针对所患疾病是否系先天性疾病的确定，法院对被保险人的主张均未采纳。

本案中被保险人因法洛四联症住院手术而申请理赔。法洛四联症是一种常见的先天性心脏畸形，病理表现为肺动脉口狭窄、室间隔缺损、主动脉骑跨和右心室肥厚，这些改变同时存在于一个心脏中，引起血液动力学的明显改变。该病临床主要表现为缺氧，可出现胸闷、气短、乏力、被迫下蹲等症状，部分患者随着年龄增加出现心力衰竭、心律失常，严重缺氧可致晕厥和抽搐死亡。大部分病人在婴幼儿时期即出现症状并治疗，极少数患者在成年人时发现。外科手术是治疗法洛四联症的唯一有效手段。法洛四联症根治术是经胸骨切口，建立体外循环，修补室间隔缺损、切除肥厚的壁束膈束肌肉等对畸形病理部位进行修补、疏通。　

案号

案号：(）冀06民终号

审理法院：河北省保定市中级人民法院

审判程序：二审

裁判时间：年9月18日

案情

年12月12日，田某在人寿河北公司投保国寿瑞鑫两全保险(分红型)及国寿附加瑞鑫提前给付重大疾病保险，保额为元，保险期间45年，交费方式为年交。国寿附加瑞鑫提前给付重大疾病保险利益条款中第四条约定，本附加合同的基本保险金额等于主合同的基本保险金额；第七条责任免除约定，“因下列任何情形之一，导致被保险人患重大疾病，本公司不承担给付保险金的责任：……七、遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常”，责任免除部分加粗加黑。

年11月29日，田某在人寿河北公司投保了国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险，保额元，保险期间1年。国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险利益条款中第五条责任免除约定，“因下列原因导致被保险人住院治疗的，本公司不承担给付医疗保险金的责任：……十四、被保险人的遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常”，责任免除部分加粗加黑。

年6月26日，田医院就诊并住院21天，入院及出院诊断均为先天性心脏病，法洛四联症。手术记录显示手术名称为法洛四联症根治术。

田某出院后向人寿河北公司申请理赔，人寿河北公司以田某系先天性疾病为由作出拒绝给付保险金的决定，并向田某送达了拒赔通知书。

田某起诉至法院，请求法院判令人寿公司给付保险金7万元（其中：国寿附加瑞鑫提前给付重大疾病保险金6万元，住院费用补偿医疗保险金1万元）。

一审结果

一审法院认为：本案件归根结底是保险人是否就免责事项已向投保人作出明确提示，以及该免责条款是否对投保人发生效力。

《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未做提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。

结合最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十一条，“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务”；第十三条，“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外”。

本案中，关于先天性畸形，该免责条款已做加粗加黑处理，而田某签字予以确认，应认定人寿河北公司就该事项已尽到明确提示义务，该免责条款应对田某产生免责的效力，保险公司不应予以理赔。因此，驳回田某的诉讼请求。

上诉理由

田某不服一审判决上诉。其上诉理由为：

1、本案中人寿河北公司未履行对免责条款的明确说明义务。从保险合同所附的重大疾病和免责条款来看，就是非常专业的医生也不可能对所有的疾病作出准确的解释，何况保险公司的业务员，其根本不具有对保险合同中所列疾病作出明确说明的能力。人寿河北公司仅以我方在保险合同中签名为由辩称其尽到责任，但未提交证据证明其已经就合同条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人做出常人能够理解的解释说明。而根据保监会的规定，将保险条款送投保人自行阅读不构成保险人对说明义务的履行，也就是说不能以投保人自行阅读的方式来免除保险人的说明义务。人寿河北公司未履行明确说明义务，我方根本不了解免责条款中所列疾病的真正含义，免责条款不发生效力，人寿河北公司不能免去给付保险金的责任。

2、田某所患疾病属于保险合同约定的重大疾病范围，应当得到赔偿。重大疾病是一个内涵，外延难以确定的不确定概念，通俗理解，应当指对患者健康及生活造成重大影响的疾病。我方一直认为对生命产生严重影响的疾病就是“重大疾病”。田某因先天性心脏病、法洛四联症、心律失常、陈发性心房颤动等多种疾病住院21天。住院当天进行了开胸手术治疗、从田某所患病的症状、治疗情况来看，属于一般人所理解的重大疾病、已严重危及身体健康，按投保人的理解更已经达到合同约定的赔偿。保险合同是格式合同，在有两种理解时，根据《保险法》第三十条的规定，应作有利于田某的解释，即田某所患疾病属于保险责任范围内的重大疾病，人寿河北公司应承担保险责任。

二审结果

二审法院认为：

1、根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。保险合同中对责任免除约定，因下列原因导致被保险人住院治疗的，本公司不承担给付医疗保险金的责任：……十四、被保险人的遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常。诉讼双方所争议的是本案所涉疾病是否属于遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常，并非对遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常的理解存在两种以上解释。因此，对田某关于应适用《中华人民共和国保险法》第三十条作出不利于保险人解释的上诉主张，本院不予支持。

2、涉案两份保险合同中的声明与授权中载明：“贵公司所提供的投保单已附保险条款，已对保险合同的条款内容履行了说明义务，并对免除保险公司责任的条款履行了明确说明义务。”田某均签字确认，并认可是其本人签字。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第十三条规定，保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。因此，人寿河北已经履行了明确说明义务。田某对此不予认可，但未能提供证据证实保险人未履行明确说明义务，故对田某关于免责条款未生效的主张，本院不予支持。

最终，二审驳回田某的上诉，维持原判。

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