潘守东　韩丁　欧阳川　罗毅　李稼

北京，首都儿医院麻醉科（潘守东、韩丁）；，首都医科医院麻醉科（欧阳川）；北京，首都儿医院心脏外科（罗毅）；北京，首都儿科研究所病理生理研究室（李稼）

国际麻醉学与复苏杂志,,39(07):-.

DOI：10./cma.j.issn.-..07.

ORIGINALARTICLES

目前有关婴幼儿TOF根治术中rScO2变化特征的报道尚不多见。本研究拟观察婴幼儿TOF根治术中不同时点rScO2变化规律及其相关因素，为优化围手术期脑保护策略提供参考。

1　资料与方法

1.1　病例选择

拟在CPB下择期行TOF根治术的6个月~3岁患儿38例。排除染色体异常、合并中枢神经系统疾病和既往行姑息手术的患儿。

1.2　麻醉方法

患儿进入手术室前30min口服咪达唑仑0.5mg/kg。进入手术室后持续监测ECG、SpO2、BP、PETCO2和肛温。通过面罩吸入7%七氟醚进行麻醉诱导，患儿意识消失（睫毛反射消失）后将七氟醚浓度降至4%。开放外周静脉通路，停止吸入七氟醚，经静脉给予咪达唑仑0.2mg/kg、哌库溴铵0.1mg/kg、舒芬太尼1μg/kg，3min后经口气管插管，采用压力控制通气，新鲜气流3L/min，FiO%，气道压力15~20cmH2O，呼吸频率18~25次/min，PETCO2维持在35~40mmHg。静脉持续输注咪达唑仑0.2mg·kg-1·h-1、哌库溴铵0.1mg·kg-1·h-1、舒芬太尼2μg·kg-1·h-1维持麻醉。

特殊监测：全身麻醉气管插管后，使用Fore-sight（CASMED，美国）连续监测右侧额部区域rScO2。经桡动脉穿刺置管（体重＜8kg，使用24G套管针，体重≥8kg，使用22G套管针），连接飞利浦监护仪（MX，美国）监测有创动脉压力。使用MostCare（PRAM）微创血流动力学监测仪（Vygon，意大利）连接飞利浦专用压力监测模块，采用压力记录分析法（PRAM）监测血流动力学指标（图1）。经右颈内静脉穿刺置管，置入5.5F三腔中心静脉导管，用于CVP监测、容量治疗及输注血管活性药物。

术中使用血管活性药物：术中SBP低于基础值的85%时，开始输注多巴胺5~10μg·kg-1·min-1，无效时联合使用肾上腺素0.03~0.10μg·kg-1·min-1。HR＜基础值的85%时给予阿托品0.01~0.02mg/kg，无效时输注异丙肾上腺素0.03~0.10μg·kg-1·min-1，仍无效时安装临时起搏器。

CPB管理：使用5%白蛋白和悬浮红细胞预充管路，应用α稳态进行酸碱平衡管理，使用康斯特停搏液，CPB期间全流量~ml·kg-1·min-1，维持Hct28%~30%，核心体温降至25~30℃。

1.3　观察指标

记录切皮前（T1）、切开心包（T2）、CPB全流量（T3）、CPB减流量（T4）、CPB结束（T5）、改良超滤结束（T6）和术毕（T7）时的rScO2、SpO2和肛温，T1、T2、T5、T6、T7时间点的HR、SBP、DBP、心指数（CI）、体循环阻力指数（SVRI）、每搏量指数（SVI）、脉压变异度（PPV）和压力升支最大斜率（dp/dt）等指标。

2　结　果

2.1　一般资料

38例患儿进入本研究，其中男性21例，女性17例，年龄、体重、身高、手术时间等指标差异无统计学意义如表1.

2.2　各时点rScO2、SpO2、肛温及血流动力学指标比较

与T1时比较，rScO2在T2~T4时无明显变化（P＞0.05），T5时降低，T6时升高（P＜0.05），T6、T7时rScO2较T5时升高（P＜0.05）。与T1比较，SpO2、HR在T5~T7时升高，肛温在T2、T3时降低，T6、T7时升高，T7时较T5时升高（P＜0.05）。与T1比较，T2时SVI降低、dp/dt升高，T5时SBP、DBP、CI、SVI、dp/dt降低，SVRI、PPV升高（P＜0.05），T6、T7时DBP、SVRI升高，SVI降低（P＜0.05），T7时dp/dt升高，CI降低（P＜0.05）；与T5比较，T6、T7时SBP、DBP、CI、SVI、dp/dt升高，PPV降低（P＜0.05，表2、图2）。

2.3　不同时点rScO2与各观察指标的相关性分析

rScO2仅在T1、T2和T7时点与SpO2呈正相关（r=0.41、0.65、0.49，P＜0.05），在T2时点与CI呈正相关（r=0.35，P＜0.05），在T1、T2、T4~T7时点均与患儿年龄呈正相关（r=0.34~0.58，P＜0.05）。T5~T7时点rScO2均与T4时点rScO2呈正相关（r=0.86、0.71、0.45，P＜0.05，表3）。

3　讨　论

本研究观察了婴幼儿TOF根治术中不同时点rScO2的变化特征，发现T5时rScO2降至最低，同时SBP、DBP、CI、SVI、dp/dt等血流动力学指标也降至最低，T6时rScO2随着血流动力学指标的改善而明显改善。通过对不同时点rScO2与其他各指标的相关性分析发现，所有时点rScO2均与患儿年龄具有相关性，在T1、T2、T4~T7时与年龄呈正相关，T3时与年龄呈负相关；rScO2在T1、T2、T7时与SpO2呈正相关，在T2时与CI呈正相关。T5、T6、T7时点rScO2与T4时点呈正相关（r=0.86、0.71、0.45，P＜0.05）。

CPB期间，大脑和机体全身都存在灌注不良的风险，是婴幼儿心脏手术中最脆弱的阶段之一。

我们的研究显示，T3、T4时rScO2维持相对稳定，这可能主要与低温条件下脑组织代谢率显著降低、脑血流与脑代谢耦联依然存在有关。另外，随着近年来CPB技术的改进和提高，以及CPB期间综合脏器保护策略的应用，也为CPB期间脑组织的正常氧合提供了保障。相比之下，T5时rScO2降至最低，该阶段成为婴幼儿TOF根治术中发生脑组织低氧饱和度风险最高的时点。脱离CPB时，尽管患儿心脏解剖畸形已经手术矫治完成，SpO2显著提高，但由于CPB期间炎症因子生成、血管内皮细胞损伤、心肌和肺组织缺血/再灌注损伤等因素的影响，血流动力学和肺功能都降至最低水平。改良超滤可显著提高患儿CPB后肺功能和血流动力学水平。本研究也观察到，SpO2和rScO2在T6时随着心脏功能和肺功能的改善而升高至高于术前水平。可见，婴幼儿TOF根治术中CPB结束前后是血流动力学和脑组织氧供需平衡维护的重点，而改良超滤可明显改善rScO2。

本研究中所有时点rScO2均与患儿年龄具有相关性。除T3时点外，其余时点的rScO2与年龄呈正相关。健康婴儿脑组织局部脑血流量、Hb含量和脑氧代谢率均随月龄增加而增加，而rScO2维持相对稳定。在慢性缺氧性先天性心脏病患儿中的研究显示，充分代偿条件下rScO2维持在正常范围。这提示在婴幼儿TOF根治术中，患儿年龄越小，发生rScO2降低风险越大。在T3时，rScO2与年龄呈负相关，可能与低温对小婴儿的脑氧代谢率抑制更明显有关。

本研究中，rScO2仅在T1、T2和T7与SpO2呈正相关，CI仅在T2时点与rScO2呈正相关。前者反映出SpO2在CPB平流灌注期间及CPB结束后早期末梢灌注不良情况下用于机体氧合监测的局限性，后者可能与标准化麻醉管理模式下手术全程均通过麻醉深度控制、使用心血管活性药物等手段维持心功能相对正常有关。手术切开和悬吊心包操作，常因上下腔静脉受到牵拉而导致血流动力学波动。本研究中T2时HR和dp/dt升高，而SVI降低，这提示切开心包前后是血流动力学维护的重点。

机体在慢性缺氧和心功能不全情况下，优先满足中枢神经系统等重要脏器灌注，我们仅观察了婴幼儿TOF根治术中rScO2的变化情况，今后还需进一步观察胃肠道、肝、肾等重要器官的氧合情况。另外，本研究样本量较小，入组患儿局限于TOF婴幼儿，其余复杂先天性心脏病患儿围手术期rScO2的变化规律仍有待更深入研究。

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